Un errore umano ha portato a uno scambio di embrioni al Centro di Procreazione Medicalmente Assistita dell’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano. Il 23 luglio, durante una procedura di transfer un embrione è stato trasferito nell’utero della paziente sbagliata. L’incidente ha portato alla sospensione del laboratorio per almeno 15 giorni e ha sollevato domande sulle procedure di sicurezza.
L’errore è stato causato da una lettura sbagliata del programma operatorio da parte di una delle due biologhe coinvolte. La procedura prevedeva che una biologa preparasse le piastre con gli embrioni mentre l’altra fungeva da testimone. Tuttavia, una delle due ha estratto l’embrione della paziente sbagliata, e l’altra ha verificato che le piastre fossero corrette, ma per la paziente sbagliata.
Le procedure di controllo e la falla nell’identificazione
Le procedure di double check erano state eseguite, ma la discrepanza è sfuggita a entrambe le operatrici. Le pazienti avevano cognomi diversi, ma la confusione è avvenuta a causa di un errore di lettura. Enrico Papaleo, responsabile del centro, ha spiegato che il percorso è complesso e che per 2.500 transfer l’anno funziona. Tuttavia, l’errore è avvenuto perché le piastre erano state preparate per la paziente sbagliata e poi trasferite.
Papaleo ha sottolineato che le istruzioni operative erano state validate nelle ispezioni precedenti e che non c’erano state criticità. Tuttavia, l’incidente ha portato a una revisione delle procedure. Ora, il laboratorio non prepara più nulla finché la paziente non è in sala. Questo cambiamento è stato concordato con l’Ats e il Centro Nazionale Trapianti.
Il witness elettronico e le nuove misure di sicurezza
Il witness elettronico un sistema a radiofrequenza che verifica automaticamente la corrispondenza tra embrione e paziente, avrebbe potuto evitare l’errore. Tuttavia, Papaleo ha spiegato che non è la panacea e che prevede comunque un controllo umano. In tre casi su diecimila, anche il witness fallisce.
Il sistema era stato valutato circa un anno prima dell’incidente, e l’acquisto era stato concordato 48 ore prima dell’evento. Tuttavia, una relazione firmata dai vertici del centro indicava che l’acquisizione era prevista già nel 2016. Papaleo ha negato questa affermazione, spiegando che il sistema informatizzato di tracciamento, Meditex, è stato introdotto solo nel 2019.
Le conseguenze per le coppie coinvolte e il futuro del centro
Alle coppie coinvolte è stato comunicato l’errore giorni dopo l’impianto, che avviene tra la quinta e la settima giornata. Papaleo ha spiegato che è stata data loro una pausa psicologica per evitare un rimbalzo emotivo nei giorni più importanti. Entrambe le coppie, giovani e al primo tentativo, hanno deciso di continuare il percorso al San Raffaele.
Le due biologhe coinvolte sono state molto scosse dall’errore. È stato ridotto il loro carico di lavoro e messo a disposizione un supporto psicologico. Papaleo ha espresso il desiderio di non perderle, definendole brave professioniste. Il centro conta di riprendere i transfer ai primi di settembre, dopo aver preparato e revisionato i nuovi documenti.
Alle coppie con il percorso sospeso, Papaleo ha rassicurato che non c’è da avere paura, né al San Raffaele né negli altri centri. Ha sottolineato che la PMA in Italia funziona e che siamo tra i migliori d’Europa. Oggi, il 6% dei bambini nasce grazie a queste tecniche.
